Registro de Salud Mental

Registro de Salud Mental

Bienvenido al Programa de Salud Mental de la YWCA Contra Costa/Sacramento. La YWCA Contra Costa/Sacramento toma en serio nuestra obligación de proteger su información personal. Entendemos que su información médica es personal y estamos dedicados a mantener la privacidad de sus datos. Lea atentamente la información proporcionada en el paso 2 de su registro; le explicará sus derechos con respecto a cómo se pueden usar o divulgar sus datos. Con la intención de aprovechar al máximo su tiempo, le pedimos que complete los formularios de la lista a continuación antes de su primera cita; todo el proceso demorará entre 30 y 45 minutos. Si alguna pregunta en cualquiera de los formularios no corresponde, ingrese N/A o Ninguno.
Para los clientes que hayan completado todos los formularios para un niño antes de su primera cita en el sitio, el niño tendrá la oportunidad de elegir un artículo de nuestro Cofre del tesoro en la oficina.

Fases de Registro

Paso 1

Formulario de inscripción: si es un adulto y está completando este formulario para un niño, recuerde que toda la información solicitada es sobre el niño. Complete todos los espacios o marque N/A si la información solicitada no corresponde. Le llevará entre 20 y 30 minutos completarlo. Una vez que complete este formulario, se lo redireccionará al Paso 2.

Paso 2

Una vez que haya completado el formulario de registro, puede continuar con el “Paquete de registro de salud mental”, que consta de los siguientes formularios que deben leerse, firmarse y fecharse. Le llevará de 5 a 10 minutos completar cada formulario. Una vez que complete un formulario, será redirigido al siguiente formulario de la lista. Si una pregunta en cualquiera de los formularios no corresponde, ingrese N/A, Ninguno o déjelo en blanco si no es un campo obligatorio. Divulgación de información: este formulario le permitirá a su médico hablar con otros proveedores o partes interesadas que usted designe. Firme y feche. No complete ningún otro espacio, su terapeuta lo llamará para solicitar información cuando sea necesario. Políticas de la oficina e información general: este formulario requiere una firma y fecha. Consentimiento para usar o divulgar información para prácticas de privacidad: lea, firme y feche este formulario. Aviso de prácticas de privacidad y reconocimiento de HIPAA: lea, firme y feche el reconocimiento. Consentimiento para grabación de video o audio: la grabación de video o audio de una sesión puede ser una herramienta útil para algunos consumidores, pero nunca se utilizará sin su permiso. Firme y feche. Procedimientos de quejas de consumidores de salud mental y reconocimiento: lea este documento, firme y feche al final.
Proceda al Paquete de Registro de Salud Mental Paso 1

Cobertura de Medi-Cal únicamente

Estimado consumidor,


En nuestras salas de espera contamos con el Manual del Beneficiario de Medi-Cal que contiene información básica sobre Medi-Cal. También tenemos disponibles los siguientes formularios en inglés y español para su conveniencia:

 

    Directorio de proveedoresFormulario de solicitud de revisión de quejas del consumidorFormulario de solicitud de cambio de proveedor del consumidorDirectiva anticipadaFormulario de solicitud de apelación o apelación aceleradaFormulario de sugerencias del consumidor

 

Gracias una vez más por su interés y participación en el programa de salud mental de YWCA Contra Costa/Sacramento. Esperamos poder servirle. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en comunicarse con Lynne al 925-372-4213 x 116 o con su médico.


Si desea una copia de los formularios completos, comuníquese con Lynne al 925-372-4213 x 116 para que le proporcionemos una en su primera cita.


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