Mental Health Registration (Spanish)

Registro De Salud Mental 

Bienvenido/a al programa de salud mental de “YWCA Contra Costa / Sacramento” 

En “YWCA Contra Costa/Sacramento” nos tomamos en serio nuestra obligación de salvaguardar su información personal. Entendemos que su información medica es personal, y estamos totalmente comprometidos con la privacidad de sus datos. Por favor lea detenidamente la información contenida en el segundo paso de su registro; ahí le explicamos sus derechos en relación al uso o divulgación de sus datos.

Con la intención de hacer el mejor uso de su tiempo, antes de su primera cita, le rogamos, por favor complete los formularios que puede encontrar en la lista a continuación; el proceso le tomará 30 o 45 minutos. Si alguna pregunta o ninguno de los formularios aplica a su caso, por favor escriba “N/A” o “none”.
Para aquellos clientes que han completado todos los formularios para un/a niño/a, antes de su primera visita, el/la niño/a tendrá la oportunidad de escoger un articulo de nuestro Cofre del Tesoro en la oficina.

Registration Phases

Primer Paso

Formulario de registro- Si usted es un adulto y está rellenando este formulario para un/a niño/a, por favor recuerde que toda la información requerida es acerca del menor, rellene todos los espacios o marque “N/A” si la información requerida no aplica a su caso, completar el formulario le tomará de 20 a 30 minutos.

Un vez que haya completado el formulario, será redireccionado de nuevo a esta página web, donde podrá completar los formularios necesarios para el segundo paso. Para completar el primer paso, diríjase al botón “Registration Form” que se encuentra a continuación. 

Proceda Al Formulario De Registro

Segundo Paso

Una vez que haya completado el formulario de registro, puede pasar a completar el “Step 2 Mental Health Registration Package” que consiste en los formularios que se encuentran a continuación, y que debe leer detenidamente, firmar y fechar. Completar cada formulario le tomara de 5 a 10 minutos. Una vez que complete un formulario, será redireccionado al siguiente formulario en la lista. Si una pregunta o ninguno de los formularios aplica a su caso, por favor escriba “N/A”, “none” o puede dejarlo en blanco si no es información requerida. 

  1. Divulgación de información: Este formulario permitirá a su médico consultar o contactar con otros médicos u otras partes interesadas que usted designe. Por favor firme y feche. No rellene ningún otro espacio, su terapeuta le contactará en caso de necesitar alguna información adicional.
  2. Políticas de la oficina e información general: Este formulario requiere firma y fecha.
  3. Consentimiento para usar o divulgar información sobre practicas de privacidad: Lea, firme y feche este documento.
  4. Aviso de practicas de privacidad y reconocimiento de HIPAA: Lea, firme y feche la confirmación de lectura.
  5. Consentimiento para la grabación de vídeo o audio: La grabación de video o audio de una sesión puede ser una herramienta útil para algunos clientes, pero nunca se utilizará sin su consentimiento. Por favor firme y feche.
  6. Procedimientos y reconocimientos de quejas de los consumidores de salud mental: Lea este documento, firme y feche al final del mismo. 
Continúe Con El Paquete De Registro De Salud Mental

Cobertura Exclusiva De “Medi-Cal”

La guía de los servicios de salud mental de “Medi-Cal” está disponible para su descarga al final de esta página y una copia del directorio de médicos de “CCMHP” está disponible para usted en la sala de espera de nuestra oficina.

Gracias, de nuevo por su interés y participación en el programa “YWCA Contra Costa/Sacramento” de salud mental, estamos a su disposición y servicio. Si tiene alguna duda o inquietud, por favor no dude en contactar a Lynne en 925-372-4213 x 11 o su doctor.

Si necesita una copia de los formularios completados, por favor contacte a Lynne en 925-372-4213 x 116 para que se los podamos facilitar en su primera cita.

Medi-Cal Mental Health Services Guide (Spanish)
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